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    山東省醫療保障局 山東省財政廳 國家稅務總局 山東省稅務局關于做好2019年居民基本醫療保障工作的通知
    索引號: yishuiylbzj/2019-0000021 發布機構: 沂水縣醫療保障局 發布日期: 2019-08-05 瀏覽次數:
    主題詞: 其他 公開方式: 主動公開 文      號:
     

    山東省醫療保障局 山東省財政廳

    國家稅務總局 山東省稅務局關于做好2019年居民基本醫療保障工作的通知

    魯醫保發〔2019〕57號


    各市醫療保障局、財政局、國家稅務總局山東省各市稅務局:

    為貫徹落實2019年《政府工作報告》要求,根據《國家醫療保障局財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發﹝2019﹞30號),并結合我省實際,就有關問題通知如下:

    一、提高城鄉居民醫保和大病保險籌資標準

    2019年我省居民醫保人均財政補助標準新增30元,達到每人每年不低于520元,2019年個人繳費達到每人每年250元。2019年新增財政補助一半用于提高大病保險保障能力,居民大病保險2019年按人均81元籌資。

    二、做好城鄉居民醫保參保繳費

    加大全民參保計劃推進力度,鞏固城鄉居民醫保覆蓋面,做到應保盡保。完善新生兒、兒童、學生以及農民工等人群參保登記及繳費辦法,避免重復參保。已有其他醫療保障制度安排的,不納入居民醫保覆蓋范圍。各級醫療保障部門要有序推進城鄉居民醫療保險費征管職責劃轉前后的工作銜接,確保年度籌資量化指標落實到位。地方各級財政要按規定足額安排財政補助資金,按規定及時撥付到位。對持居住證參保的,個人按當地居民相同標準繳費,各級財政按當地居民相同標準給予補助。

    三、穩步提升待遇保障水平

    各地要妥善處理特殊問題、特殊政策,穩定待遇預期,防止泛福利化傾向。要用好城鄉居民醫保年度籌資新增資金,確保基本醫保待遇保障到位。鞏固提高政策范圍內住院費用報銷比例,建立健全居民醫保門診費用統籌及支付機制,重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷,具體方案另行制定。實行個人(家庭)賬戶的,應于2019年底前取消,向門診統籌平穩過渡;已取消個人(家庭)賬戶的,不得恢復或變相設置。

    提高居民大病保險保障功能。降低并統一居民大病保險起付標準,原則上按各市上一年度居民人均可支配收入的50%確定,低于該比例的,可不做調整。個人負擔的合規醫療費用起付標準(含)以上、10萬元以下的部分給予60%補償,10萬元(含)以上、20萬元以下的部分給予65%補償,20萬元(含)以上、30萬元以下的部分給予70%補償,30萬元(含)以上、40萬元以下的部分給予75%補償。一個醫療年度內,居民大病保險每人最高給予40萬元的補償。

    對建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、重度殘疾人等貧困人口(以下簡稱貧困人口),落實居民大病保險傾斜性政策,其居民大病保險起付標準降低至5000元。個人負擔合規醫療費用5000元以上(含)、10萬元以下的部分給予65%補償,10萬元以上(含)、30萬元以下的部分給予75%補償,30萬元(含)以上的部分給予85%補償,取消其居民大病保險最高支付限額,進一步減輕貧困人口大病醫療負擔。

        四、完善規范大病保險政策和管理

    各市要根據2019年《政府工作報告》及本通知提出的大病保險籌資和待遇政策調整任務,于2019年7月31日前協商調整大病保險承辦委托合同,于2019年8月31日前按最新籌資標準完成撥付,并完成大病保險補償和補報程序調整,會同商保機構共同驗收后上線,確保政策、資金、服務落實到位,于2019年9月1日起,對2019年1月1日以來發生的居民大病保險醫療費用進行補償。

    各市要統籌基本醫保與大病保險待遇銜接,通過平等協商完善風險分擔機制,因醫保政策調整導致商業保險機構虧損的,由醫保基金和商業保險機構合理分擔,具體比例在合同中約定。2019年第三季度,省醫療保障局委托第三方機構對16市2018年大病保險運行情況進行評估,根據評估情況,與商業保險機構按政策結算資金。各市醫療保障部門要完善對商業保險機構的考核機制,建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系,督促商業保險機構提高服務管理效能,在規范診療行為、控制醫療費用、引導合理就醫等方面發揮應有作用。要加強醫保經辦機構與商業保險機構之間的信息共享,明確數據使用權限,規范運行數據統計,加強大病保險運行分析。商業保險機構定期向醫療保障部門報送大病保險數據,配合開展運行監測分析和打擊欺詐騙保。

       五、切實落實醫療保障精準扶貧硬任務

    2019年是打贏脫貧攻堅戰的關鍵之年。各地要切實肩負起醫療保障扶貧重大政治任務,組織再動員再部署,按照《山東省打贏醫療保障扶貧攻堅戰三年行動實施方案(2018-2020年)》要求,狠抓政策落地見效,努力實現“六個確保”,即:確保四類貧困人口參保全覆蓋;確保制定的醫保扶貧政策能夠防止人民群眾因病致貧返貧;確保醫保扶貧政策落到每一個人身上;確保報銷和醫療救助及時兌現;確保貧困人口基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”;確保脫貧不脫政策、不脫責任,防止因病致貧返貧的反復性。

    全面開展貧困人口精準擴面專項行動,2019年實現貧困人口基本醫保、大病保險、醫療救助覆蓋面3個100%。要強化部門信息共享,加強動態管理,建立“未參保貧困人口數據庫”,跟蹤掌握情況變化,著力解決流動貧困人口斷保、漏保問題。要健全醫保扶貧管理機制,統籌推進醫保扶貧數據歸口管理,加強醫保扶貧運行分析。要聚焦深度貧困地區、特殊貧困群體和“兩不愁、三保障”中醫療保障薄弱環節,充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能,用好中央財政提高深度貧困地區農村貧困人口醫療保障水平補助資金。地方各級財政要加大救助資金配套力度,提升資金使用效益,增強醫療救助托底保障功能。要嚴格按照現有支付范圍和既定標準保障到位,不盲目提高標準、吊高胃口,準確掌握各類兜底保障形式,結合待遇調整和新增資金投入,平穩納入現行制度框架,防止“福利陷阱”和“待遇懸崖”問題。同時,要著眼促進鄉村振興戰略實施,建立防范和化解因病致貧、因病返貧的長效機制,妥善做好特殊疾病困難群眾醫療保障工作。

    六、全面做實城鄉居民醫保市級統籌

    各市要鞏固提升統籌層次,提高運行效率和抗風險能力,確保地市級統籌區內實現參保范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理、經辦服務流程、信息管理“六統一”。目前尚未實現基金統收統支的市,年底前要全面實現基金市級統收統支。地市級統籌區內統一確定定點醫藥機構,促進醫藥衛生資源互補共享,推動定點醫藥機構加強管理、提高質量和改善服務。統一推進醫保支付方式改革,實行總額控制下的復合式支付方式,推進DRG付費改革試點,抓好預付金制度落實。醫共體內實行醫保總額付費、基金結余留用、合理超支分擔的支付政策。按照全國統一醫保信息平臺和業務標準的要求,高標準推進地市級統籌區內統一聯網、直接結算,確保數據可交換、可監控。

    規范統籌區內經辦管理服務流程,健全市、縣、街道經辦管理服務網絡,鼓勵有條件的地區探索統籌區內經辦機構垂直管理體制。推進醫療救助管理層次與城鄉居民醫保統籌層次銜接,增強各類人群待遇公平性協調性。按照“分級管理、責任分擔、統籌調劑、預算考核”的總體思路探索省級統籌。

    七、嚴格落實醫保基金監管責任

    強化基金監管首要職責,深入開展打擊欺詐騙保專項治理,部署打擊欺詐騙保“風暴行動”,確保年內實現定點醫藥機構檢查、舉報線索復查、智能監控的三個“全覆蓋”。堅持標本兼治,加強醫保協議管理,嚴格協議簽訂,全面規范經辦稽核和行政執法檢查,落實集體審議制度,提高依法行政水平。積極推進基金監管國家確定的兩試點一示范和省級創新示范工作,用好現代信息技術和大數據,提高智能化審核效能,進一步完善智能監控規則,細化事前預警、事中監控指標,拓展監控功能,擴大監控范圍,提高監控質量。推進聯合懲戒,加大協議退出、行政處罰和責任追究力度,加快建立醫保信用評價體系,建立醫保信用“黑名單”,推行“紅黃牌”制度。加強醫保基金預決算,建立醫保基金大數據分析和運行評價機制,強化基金支付風險預警防控,確保基金安全平穩運行。

    八、持續改進醫療保障服務

    要以便民利民為第一原則優化醫療保障公共服務。整合城鄉醫保經辦資源,確保2019年12月底前實現基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。著力深化“放管服”改革,簡化定點醫藥機構協議簽訂程序,加強事中事后監督,切實做好基金結算、清算工作,確保資金及時足額撥付。全力推進醫保經辦標準化建設,修訂完善全省醫療保險經辦工作流程,著力打造“經辦程序最簡、證明材料最少、辦理時限最短、服務質量最優”的醫保經辦服務品牌。建立省、市、縣(區)醫保經辦服務群眾滿意度測評制度,全面提升全省醫保經辦機構的服務能力和質量水平。

    鞏固完善異地就醫直接結算和醫保關系轉移接續工作。將符合條件的一級及以下基層醫療機構納入定點協議管理, 繼續擴大省內和跨省聯網結算定點醫療機構數量。以流動人口和隨遷老人為重點,優化異地就醫備案流程,加快推廣電話、網絡備案方式,使異地就醫患者在更多定點醫院持卡看病、即時結算。加強就醫地管理,將跨省異地就醫全面納入就醫地協議管理和智能監控范圍。

    九、加強組織保障

    各市要將居民醫療保障工作納入改善民生重點任務,切實加強領導,健全工作機制,嚴格按照統一部署,壓茬推進落實落細,確保有關政策調整、待遇支付、管理服務于2019年9月底前落地見效。醫療保障部門要會同財政部門,建立部門之間信息溝通和協同推進機制,增強工作的系統性、整體性、協同性。要做好政策解讀和服務宣傳,及時回應社會關切,合理引導社會預期,提前做好重要事項風險評估,制定輿論引導和應對預案。各市遇到重大情況,及時報告省醫療保障局、省財政廳。


          山東省醫療保障局       山東省財政廳    


          國家稅務總局               山東省稅務局

                                                                                                                      2019年7月4日

                                                                                                                    件主動公開)



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